「여주시, 체험 평생학습 현장」 영상 공모신청서

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수집·이용 동의서

❚개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수 집 목 적	보유 및 이용기간
신청 서류 정보 (성명, 이메일, 휴대전화, 주소, 계좌번호)	신청자 본인확인, 선정, 결과 통지 등 운영 관리 전반에 사용	5년 (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한이 따를 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?

동의 (     )      미동의 (     )

❚고유식별정보 수집·이용 내역

필수 수집항목	수 집 목 적	보유 및 이용기간	비고 (주민번호 수집근거)
주민등록번호	사업장이 기타소득에 대한 소득신고 시 사용	5년	소득세법 제164조의 3

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청에 제한이 따를 수 있습니다.

상기와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?

동의 (     )      미동의 (     )

영상 재편집 및 배포, 사용권 제공 동의

공모 선정된 영상에 대한 재편집 및 배포, 사용권은 여주시에 있으며, 향후 저작권 및 촬영 대상자에 대한 초상권 분쟁 발생 시 본인에게 책임이 있습니다.

상기와 같이 영상 재편집 및 배포, 사용권을 여주시에 제공하는 것과,

저작권 및 초상권 분쟁 발생 시 본인에게 책임이 있음에 대하여 동의하십니까?

동의 (     )      미동의 (     )

상기 본인은 「여주시, 체험 평생학습 현장」 영상 공모신청서를 상기와 같이 제출합니다.

년      월      일

신청인 :              (서명)

여주시장 귀하